„Moje dieťa má diagnózu hypertonus, hypertonický sydróm, je veľmi plačlivé, predráždené, nedá sa upokojiť.“ S týmito výrokmi sa často stretávame u nás v poradni Baby balance Fyzio. Čo to ten hypertonus vlastne je? Pokúsim sa vám to objasniť v tomto článku, ale na začiatku vás odkážem na článok Hypotonický syndróm, ktorý som písala už dávnejšie, ešte keď som čakala na príchod môjho synčeka. A neuveríte, ale článok o hypertonuse mal byť napísaný v nemocnici, kým som čakala na to, kedy sa s ním prvý krát uvidím z očí do očí. Prešlo veľa mesiacov od tohto zázračného momentu a článok sa začína rodiť až teraz. Človek mieni a naše deti nám plány trochu menia… : -)
V úvode si dáme trochu teórie:
Svalový tonus je reflexne udržované napätie svalu, ktoré je dôležitým pilierom pre zvládnutie akéhokoľvek pohybu a udržanie vzpriamenej polohy (napr. sedu, stoja). Stupeň tohto napätia sa mení v dôsledku príjmu vzruchov z periférnych receptorov a je ovládaný centrálnou nervovou sústavou. Vyšetrenie svalového napätia je dôležitou súčasťou diagnostiky neurologického stavu novorodenca. Rozlišujeme eutóniu (normotonus), atóniu/hypotóniu (znížený svalový tonus) a hypertóniu (zvýšený svalový tonus).
Príčiny vzniku hypertonického syndrómu môžu byť v 1.roku života veľmi pestré.
Hypertonus môže vzniknúť už počas gravidity. Psychika matky je kľúčová.
Zvýšený stres, partnerské problémy, strach z pôrodu, obavy o dieťa, to všetko má vplyv na vývin bábätka. Netreba zabúdať ani na prekonané ochorenia počas gravidity, očkovania matky počas gravidity, sociálne pomery matky, spôsob počatia bábätka (či bolo dobrovoľné a prijaté matkou..) Ďalej môžeme spomenúť aj vnútromaternicové príčiny – infekcie plodu, poruchy vnútorného prostredia plodu.
Hypertonus bábätka vzniká často aj pri pôrode, napríklad v prípade, ak má bábätko nedostatok kyslíka (asfyxia). Môže ísť o poranenie centrálnej nervovej sústavy. Ten sa popisuje ako centrálny hypertonický syndróm. Pri donosených novorodencoch vzniká hlavne pri hypoxicko-ischemickej encefalopatii. Pri nedonosených novorodencoch ide mnohokrát o krvácanie do mozgu. Ďalšia skupina sú deti s vrodenou vadou CNS, metabolickým ochorením, infekciami CNS a podobne.
Najčastejšie sa ale v praxi stretávame s príčinou zvýšeného svalového tonusu z dôsledku dysbalancie vnútorného prostredia. Môže ísť o novorodenecký abstinenčný príznak, alebo primárne gastrointestinálne problémy (gastroezofageálny reflux- GER, kojenecké koliky). Často býva prítomný u hypotrofických – podvýživených detí , prenášaných alebo rodených inštrumentálne. Hypertonicko – hyperexcitabilný syndróm je hypertonická porucha sprevádzaná zvýšenou dráždivosťou.
Poruchy svalového tonusu v prvých mesiacoch života môžu signalizovať riziko rozvoja DMO. V úvode môžu byť známky prejavu veľmi jemné a postupom času sa zvýrazňujú. Rozvoj diagnózy sa datuje od prvých mesiacov až do 2 rokov. Pri diagnostike je dôležitý multidisciplinárny prístup. Je potrebné urobiť rozbor psychomotorického vývinu, podrobné neurologické vyšetrenie, vyšetrenie polohových testov podľa Vojtu a ak je nevyhnuté aj MR vyšetrenie mozgu.
Diskrétnejšie podoby hypertonickej poruchy vieme potvrdiť pozorným sledovaním a vyšetrením novorodenca.
Dôležitým rozdielom je, že hypertonus s neurologickou príčinou je prítomný počas celého dňa, ale hypertonus spôsobený napríklad kolikami počas dňa graduje, v poobedných až večerných hodinách je výraznejší.
Dobrá správa je, že zvýšené svalové napätie nemusí vždy znamenať ochorenie. U novorodencov býva častým znakom a do pár mesiacov vie sám zrením dieťatka odoznieť.
Hodnotenie svalového tonusu je často subjektívne, záleží na skúsenostiach neurológa, či fyzioterapeuta. Ide o hodnotenie svalovej konzistencie, extenzibility (roztiahnuteľnosť svalu) rezistencie, pasivity a rozsahu návratu pasívne zmenenej polohy segmentu končatiny.
Napätie vychádza od krčnej chrbtice a šije, ramená sú pritiahnuté k ušiam. Ja hovorievam, že tieto deti „nemajú krk“, alebo že vyzerajú ako korytnačka, ktorá sa schováva do svojho panciera. Zvyknú mať dlane v pästičkách, paže sú natiahnuté do strán, alebo prikrčené k hrudníku, nohy sú v extenzii a natiahnuté do dĺžky. Bábätko je celé v kŕči. Hlava ide často do záklonu a súčasne aj s telom ide do záklonu, luku (opistotonu). Hlava je často v predilekčnom postavení na jednu stranu a v mnohých prípadoch vzniká aj asymetria. Hrudník je v inspiračnom postavení (stále v nádychu), prítomné je rýchle, povrchové dýchanie. Dieťa je predráždené, hyperexcitabilné, vyruší ho každá zmena polohy. Je plačlivé, nekľudné, má rýchle a nekoordinované pohyby rukami a nohami. Často má problémy s kojením, zaspávaním, budí sa častejšie. Prítomné sú aj novorodenecké koliky, ktoré môžu tento stav ešte zhoršovať, ale aj naopak, koliky môžu byť dôvodom zvýšeného tonusu novorodenca. Deti s hypertonusom zvyčajne nevydržia v autosedačkách a v nosičoch sa tiež prepínajú do“ luku“.
Prejavy novorodenca sú často spájané s patologickými pohybovými stereotypmi. Zvykne sa prejaviť oneskorený psycho-motorický vývin, opora o predlaktia v polohe na bruchu je nedostatočná a dieťa ju dosahuje neskôr, alebo aj vôbec. Deti sa pretáčajú z chrbátika na bruško a späť cez záklony hlavy, často nedokážu plaziť a dokonca aj loziť im robí problém. Prejavom v stoji býva, že zotrvávajú väčšinu času na špičkách, alebo vytáčajú nohy von do strán, a nedokážu došliapnuť na chodidlo. Chôdza býva tiež oneskorená a nestabilná.
V polohe na brušku bývajú deti veľmi plačlivé, prepínajú sa do „luku“ a sú nespokojné, pretože sa nedokážu oprieť o predlaktia a udržať hlavu v napriamení. Poloha na bruchu nie je obľúbená, lebo sa v nej ešte viac prehlbuje záklon a ruky idú ešte viac do zapaženia, tzv. „lietadielko“. V úvode radšej túto polohu ani bábätku neponúkame, volíme polohu na chrbátiku s uzemnením, pokojným dotykom a s nohami prikrčenými k telu. Ak by sme bábätko naďalej dávali na brucho bez pomoci v tejto polohe, záklon a hypertonus sa môže ešte viac zvýrazniť. Je potrebné im pomôcť s udržaním tejto polohy na bruchu rodičovskou asistenciou. Tieto deti síce vydržia na bruchu podľa rodičov aj niekoľko minút, niekoľkokrát za deň, ale v nekvalite a ešte viac si zvýrazňujú záklonové efekty.
Ruky zavreté v päsť sú ďalším znakom hypertonu. Ak podráždime dlaň, automaticky sa v dôsledku reflexného tonického úchopu zavrie. V tomto období nedávame bábätku hračku do ruky, práve naopak, snažíme sa ruky rozvoľniť a vyhladkávaním po dorze (chrbte) dlane pouvoľňovať. Otvorené dlane nám pomáhajú zaujať aj vyššie vývinové štádia, pretočenie na brucho, oporu do dlaní v druhom vzpriamení, vytlačenie do sedu, a následne aj lokomóciu-lozenie.
Tieto deti sú často citlivé na dotyky v oblasti krku, chrbta a chodidiel. Ak sa hypertonus nerieši, môže to mať následky v neskoršom veku. Stretávame sa s poruchami učenia, nesústredenosti a sklonmi k hyperaktivite, ktoré riešime v poradni Psychomotorického vývinu Babybalance.
Terapia hypertonického syndrómu závisí od správnej diagnostiky a liečby príčiny vyvolávajúcej hypertonus.
Najdôležitejšie je uvedomiť si, že prístup k takému novorodencovi musí byť individuálny.
To, čo platí na jedného, nemusí platiť aj na druhého.
Často využívané techniky sú polohovanie, handling, respiračná fyzioterapia, kontaktné dýchanie, Bobath koncept, kojenecké masáže, bazálna stimulácia, exteroreceptívna facilitácia a inhibícia podľa Hermachovej, techniky na uvoľnenie mäkkých tkanív. V niektorých prípadoch sa pristupuje aj k Vojtovej metóde, najčastejšie pri centrálnej tonusovej a koordinačnej poruche (CKP). Často sa stáva, že túto terapiu rodičia a ani dieťa netoleruje, preto netreba zabúdať aj na celkový stav rodiča. A rovnako tak neignorujme ani 24 hodinovú manipuláciu s novorodencom.
Nestačí si zacvičiť štyri krát denne po pár minút, ak maminka/otecko nevie ako celodenne pracovať s novorodencom a dieťa trávi väčšinu dňa v nevhodných polohách.
Vojtova terapia nemusí mať v tom prípade také výsledky, aké sa očakávajú. Všetky techniky sú veľmi nápomocné a sú neoddeliteľnou súčasťou terapie novorodenca s hypertonusom.
Pri každom probléme s dieťatkom je však najdôležitejšou terapiou, ktorú každý z nás vie odovzdať svojmu dieťatku láskyplný dotyk (plošný a hrejivý) a príjemný hlas rodiča.
Všetko je potrebné robiť v pomalom, kolísavom tempe, vyvarovať sa rýchlej manipulácii, nestabilným pohybom a štekleniu. Takto sa nám darí budovať aj emočne stabilné dieťatko, ktoré je pokojné a v pohode. V opačnom prípade sa zvyšuje svalové napätie. Keď je dieťa nekľudné, dych sa zrýchli a prejaví sa povrchové dýchanie. V prvých troch mesiacoch dieťa ešte nerozumie, čo mu hovoríme, ale vníma náš dotyk ako veľmi intenzívny spôsob komunikácie. Je prejavom náklonnosti, lásky a priateľstva, má vplyv na psychický a fyzický stav. Dieťa súčasne nadobúda pocit kľudu, istoty a ochrany. Pri predčasne narodených deťoch je dotyk a kontakt s rodičom ešte dôležitejší.
Hypertonické deti neotužujeme, práve naopak, snažíme sa im ponúknuť teplé prostredie. Napríklad v šatkách, nosičoch, na holom tele, teplé kúpele, zavinuté v perinke.
Hypertonus nie je možné vyriešiť za pár dní. Vyžaduje si dlhodobú terapiu, pri závažnejších diagnózach môžeme hovoriť o rokoch. Je potrebné, aby rodičia pochopili ako vedia pomôcť svojmu dieťatku a čo všetko mu môžu ponúknuť aby sa upokojilo, cítilo sa v bezpečí a dostávalo veľa lásky. V prvých mesiacoch nám dieťa nepovie, čo ho bolí a trápi. Môžeme iba vylučovacou metódou hľadať príčinu. Ak si nie sme istí, je nutné sa poradiť s odborníkom, napríklad neurológom, alebo aj skúseným fyzioterapeutom.
U nás v poradni Baby balance Fyzio sa snažíme nastaviť terapiu vhodnú nielen pre dieťatko, ale hlavne akceptovateľnú a zvládnuteľnú pre rodiča. Každý rodič si zaslúži pozornosť a ľudský prístup, poprípade prístup rodiča/terapeuta, ktorý si možno prešiel podobnou skúsenosťou. Deti sú veľmi napojené na emočné pole maminky a krásne nám zrkadlia naše vnútorné rozpoloženie. A tak si nezabúdajme nájsť ako matky čas aj pre seba, aby sme sa dokázali s úsmevom na tvári postarať o naše ratolesti. Budeme si držať palce :).
autorka: fyzioterapeutka Terezka Šimovičová
